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 危害安全因子通報表

基本資料
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所屬單位 名稱：
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危害安全簡述
議題類別
議題
目前狀況
意見及建議
案例
發生時間 ： (24時制)
發生時之
天氣條件
天氣狀況 無雲 多雲 濃霧 其他
下雨 無雨 小雨 大雨 颱風 其他
能見度 <500m <1Km <3Km <10Km 其他
發生地點 位置：
人員傷害
有無人受傷 無人受傷 有人受傷
受傷狀況
受傷部位
受傷人員
所屬單位
單位名稱
航空器受損狀況
有無受損 無受損 有受損
航空器類別
機型
航空公司
國籍編號
受損狀況
車輛受損狀況
有無受損 無受損 有受損
數量
車型
公司名稱
車輛編號
受損狀況
設備受損狀況
有無受損 無受損 受損
數量
公司名稱
設備
名稱或型式
受損狀況
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